【서식1】                                   【접수번호:      】

「스마일금정 배달강좌」 신청서

신청자(대표) 인적사항

대 표 인 적 사 항	성 명		생년월일
	주 소
	휴대전화		이메일

2. 참여 구성원

참여 구성원	신청자는 총 몇 명인가요?			명
	신청자 중 65세 이상 신청자는 몇 명인가요?			명
	신규 인원	스마일 금정 배달강좌 참여 경험이 있는 구성원은 몇 명인가요? 없으시면 ‘0명’으로 기재		명

3. 희망 강좌

신청 강좌	희망강좌
	운영방식	□ 대면	□ 비대면
	※ 코로나19상황에 따라 비대면으로 변경될 수 있습니다. □ 동의
	희망요일	예시) 매주 화,목	희망시간	예시) 주1회, 2시간 10:00~ 12:00
	※ 최소 10시간 ~ 최대 20시간 가능(변동이 어려우니 정확하게 기재) ※ 강좌는 7월 4일부터 시작됩니다. ※ 선정된 후 요일, 시간 등은 변경될 수 있습니다.

4. 희망 강사

희망 강사	희망강사		연락처
	※ 희망강사가 없을 경우,‘없음’으로 기재

5. 장소

장소	주소
	※ 대면 교육 시 교육 장소 (【붙임2】장소사용승낙서 서식 함께 제출) ※ 강사의 개인샵이나 연습실, 종교시설 등의 배달강좌 장소는 선정에서 제외 ※ 비대면의 경우 비워두시면 됩니다.

6. 신청목적

신청 목적 (상세히 기재)

위와 같이 2022년「스마일금정 배달강좌」신청서를 제출합니다.

2022년    월    일

신청자 대표 :              (인)

금정구청장 귀하

제출하기 전 확인해주세요!!

수강생 주민등록초본 및 주민등록증 등 금정구민 확인할 수 있는 증빙자료

대면 교육시 장소승낙서도 함께 제출해주시면 됩니다.

- 방문접수처 : 신중년더채움학습관(금정로29-6, 3층), 이메일(gpfud4759@korea.kr)

연락처 : 051-519-5809

스마일금정 배달강좌 참여자 명단

※ 배달강좌 참여자가 금정구민인 경우 주민등록초본, 관내소재사업체 직장인의 경우 재직증명서와      함께 신청서를 제출 해 주셔야 합니다.

번호	성 명	기존 참여	생년 월일	성별	주소	연락처	서명
1	대표자	○,×
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

☞ 개인정보(고유식별정보 제외) 수집 및 이용에 대한 동의 : (동의함 □   동의하지 않음 □)

상기와 같이 스마일금정배달강좌를 신청합니다. 배달강좌 지침을 준수하며, 본 신청서 관련정보를 개인정보 수집·이용 및 신청업무에 활용하는 것에 동의합니다.

장소 사용승낙서

신 청 자 (대표)			연 락 처
신청강좌			참여인원
학습기간		2022년 월 일 ∼ 월 일 ( )요일 : ∼ : 〔총 회〕
학습 장소	소재지	부산광역시 금정구
	장소유형
소유자 (대표)	성 명
	주 소
	연락처
상기 장소에 대하여 위 학습기간 동안 금정구배달강좌제의 학습장소로 사용을 승낙합니다. 2022. . . 소유자(대표자) : (인)