붙임 1	( 동 아 리 명 ) 동아리 회원 명단

개인정보 관련

① 수집·이용 목적 : 금정구 평생학습관 동아리실 사용 신청

② 수집항목 : 성명, 성별, 연령, 주소, 연락처

③ 제공받는 자 : 금정구 평생학습관 담당자

④ 제공 항목 : 성명, 성별, 연령, 주소, 연락처

⑤ 제공 받는 자의 보유기간 : 개인정보 제공자의 내용 변경 및 파기요구 시까지

⑥ 동의 거부 권리 안내 :　개인정보보호법 제15조 제2항에 의거 개인정보의 수립 및 이용에 대한 동의를

거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우에는 사업 추진에 차질이 발생할 수 있습니다.

연번	성 명	성별	연락처	집 주 소	본인 서명	개인정보 수집 동의
		연령
1	(동아리 대표)	남 / 여				□ 동의 □ 미동의
2	(동아리 회원)	남 / 여				□ 동의 □ 미동의
3		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
4		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
5		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
6		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
7		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
8		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
9		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
10		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
11		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
12		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
13		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
14		남 / 여				□ 동의 □ 미동의
15		남 / 여				□ 동의 □ 미동의