국가암검진 비급여비용 지원사업 검진비 청구서

「의료급여수급권자 암검진 비급여 비용 등 지원사업」과 관련하여 본 병(의)원에서 검진실시 후 발생한 비급여비용 등(위·대장 수면비, 유방초음파)에 대해 아래와 같이 청구합니다.

○ 병(의)원명/주소/전화번호:

○ 사업자등록번호:

○ 검진비 지급계좌:

○ 검진비 지급 청구 상세내역

검진대상자				검진내용 및 비용(단위: 원)				의료급여 청구내역
검진일자	성명	주민등록번호	주소	합계	위 수면비	대장 수면비	유방초음파	청구 유·무	청구항목
								□유 □무	□위 □대장 □유방
								□유 □무	□위 □대장 □유방
								□유 □무	□위 □대장 □유방
								□유 □무	□위 □대장 □유방
								□유 □무	□위 □대장 □유방
합 계

※ 주민등록상 주소지 관할 보건소로 청구

※ 검진비를 의료급여 청구한 경우 ☞ 해당 검진에 대한 진료상세내역서와 영수증을 반드시 추가 제출

- 상기 사업은 위·대장 진정(수면)내시경과 유방초음파 관련 비급여 비용만 지원하며 그 외 추가 비용은 청구 불가

※ 검진비 청구 기준일 반드시 준수

- 검진완료일로부터 30일 이내(*청구 마감 기한: 익년도 1월 31일 까지)에 하도록 하되, 검진 당해연도 내에 완료될 수 있도록 동 청구 기간을 관할 보건소와       논의하여 자체적으로 조정할 수 있음

2021.   .    .

○○○ 병(의)원장   (인)